Title: Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы
Author: User

Директору ______________________________
                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                                                      (название предприятия)   
                                                                                                             _______________________________________
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                        (Ф.И.О.)
                                                                                                       от _____________________________________
                                                                                                                         (должность)
              
 _______________________________________            
                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                       (Ф.И.О.)

Заявление

Прошу  предоставить  мне  отпуск  без  сохранения  заработной  платы  с "___" ______ ______ г.    по "____" ____ ______г.  по семейным обстоятельствам. 

"___" _____ _________ г.

___________
          (подпись)